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各市(行署)卫生计生委，绥芬河市、抚远县卫生局：
按照国家卫生计生委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》(国卫基层发〔2015〕4号)及省卫生计生委、省财政厅《关于提高2015年全省新型农村合作医疗筹资水平的通知》(黑卫指导发〔2015〕24号)文件要求，为全面做好2016年全省新农合工作，现将有关工作要求通知如下：
一、个人缴费标准
按照省财政厅等四部门《关于印发2016年全省社会保险基金预算相关政策口径及编报的通知》(黑财社〔2015〕135号)精神，2016年，农村居民个人缴费标准为150元，预计各级政府补助标准提高到410元，其中：中央财政补助234元，省级财政补助138元，县(市、区)级财政补助38元。2016年新农合人均筹资预计达到560元。为防止重复参合，各地要对以往未参加新农合新参合的人群，与参加城镇居民医疗保险的人群进行对比，避免重复参合。
二、住院报销比例标准
在乡(镇)级医疗机构住院，报销比例为90%，起付线100元；在县(市、区)级医疗机构住院，报销比例为70%，起付线500元；在县域外省、市级新农合定点医疗机构住院，报销比例为45%，起付线1000元；患者在省内邻县医疗机构住院按县域内同级别医疗机构标准报销；未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外省、市级新农合定点医疗机构住院的按25%报销，起付线1000元；未经转诊(或未办理转诊手续)到其它医疗机构住院的按10%报销，起付线1000元。
三、建立稳定的门诊统筹工作机制
从2016年起，在3—5年内稳定门诊统筹筹资标准和报销标准，加强政策延续性，建立起全省统一的门诊统筹政策，确保参合患者受益。2016年，门诊统筹资金额度为每人每年100元，全家共享，同时，扩大门诊统筹资金的使用范围。群众在县、乡、村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项资金，且不限制报销类别，如：辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目，做到门诊诊疗项目能报尽报。门诊统筹资金在乡镇、村级医疗机构就医的报销比例为90%，无起付线，个人封顶线为100元。门诊统筹资金在县(市、区)级医疗机构就医的报销比例为70%，无起付线，个人封顶线为100元。各地要加快调整信息系统，尽快理顺门诊统筹和县级医疗机构门诊就医互通报销程序，让农村居民享受好政策带来的实惠。门诊统筹资金不滚存、不可抵顶下一年度个人参合费用。
四、全面推进支付方式改革
各地要在统筹区域内县、乡级医疗机构推进支付方式改革，以单病种医疗总费用最高限价管理为主，不能穷尽的病种辅以按出院人次和总额付费。总额付费既可以实施总额付费控制下的单病种限价和按出院人次付费，也可以对单病种和按次均费用不能穷尽的其它疾病实施总额付费。2016年，各统筹地区要结合省里下发的单病种，在当地县、乡两级医疗机构制订合计300—500单病种，作为试点病种。试点病种的报销比例为乡(镇)级95%，县(市、区)级75%。其他同上。
五、继续做好分级诊疗工作
分级诊疗的关键是推进“限制病种”的实施，各地要明确文件提出的乡级30种、县级50种“限制病种”的报销比例为乡(镇)级95%，县(市、区)级75%。要加强宣传，做到妇孺皆知。利用新农合经济杠杆，推动分级诊疗工作的有效实施。
六、加快推进大病保险工作
按照国家的要求，我省城镇居民大病保险工作要在2015年底前完成招标采购工作。但考虑到招标采购履行程序的时间会影响新农合大病保险二次补偿工作，为此，要求各统筹地区，能以市辖区为单位的以市辖区为单位，其它的要以县(市、区)为单位对区域内2015年超标准的大病患者进行二次补偿，做到报销、招标两不误。同时做好招标后，管理部门与中标保险公司间要做好大病保险业务转交的衔接工作。
另外，拟将22种重特大疾病的报销同大病保险进行有效衔接，详细方案另行制订。
七、扎实做好异地就医即时结报工作
我省异地就医即时结报工作，采取两种模式。一种是“点对点”的结报模式，即医院通过省级平台同统筹地区直接联接，实施垫付补偿，再由县(市、区)级将省、市医疗机构垫付款项定期结算。第二种是以市级为单位“单元式”的结报模式。由于区域内医疗机构同管理机构对接相对容易实施。各市(行署)卫生计生行政部门要加大推进此项工作力度，按照佳木斯现场会提出的工作要求，开展好市级异地就医即时结报工作。省级将在2016年推进省级结算中心建设，加快异地就医即时结报工作的开展。
黑龙江省卫生和计划生育委员会
2015年11月23日
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