【文字解读】《黑龙江省关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》政策解读

一、我省为什么要出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》？

全民参保是整个医保的基础和基石。党中央、国务院高度重视医保的参保工作。党的十八大以来，我国基本医保参保率持续稳定在95%，参保质量持续提升，参保结构更加优化。为进一步巩固全民参保成果，国务院办公厅出台了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），以更好维护全体参保人的利益。

为贯彻落实国家文件要求，我省出台了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），在全面承接国家文件部署的基础上，结合实际，细化政策标准，提出具体要求，进一步拓展延伸五级联动、部门协同、数据赋能等工作机制，以积极应对人口老龄化、就业形式多样化，更好适应人口流动和参保需求变化，维护群众依法参保权益，解决好群众看病就医的后顾之忧，不断夯实基本医保制度根基。

二、《实施意见》包括哪些内容？有什么特点？

《实施意见》共有十条主要内容。一是完善参保政策。全面放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制，进一步优化学龄前儿童、大中小学生、灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等群体的参保政策。二是完善筹资和待遇政策。稳步推进完善居民医保筹资政策，按规定落实好困难群体资助参保、领取失业保险金人员参加职工医保等政策，扩大职工医保个人账户适用范围。巩固住院待遇水平，稳步提升门诊保障水平，引导群众在基层就医。三是建立连续参保激励和断保约束机制。对居民医保连续参保群众和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额，每次提高限额均不低于1000元。未在居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的设立待遇等待期。四是健全动员机制。建立健全省、市、县、乡、村五级参保动员机制，落实属地和行业责任。五是强化宣传引导。健全集中宣传与常态化宣传相结合的宣传引导机制，广泛发动各单位开展宣传动员，创新形式，丰富载体，营造良好参保氛围。六是建立参保数据库。建立全省全民参保数据库，实行“一人一档”管理，推进精准参保扩面。持续做好重复参保治理，优化新增参保登记，提升参保质量。七是加强信息共享。依托大数据、政务服务数据平台推进信息共享，各有关部门协同推动参保扩面工作。八是大力提升服务能力。落实“出生一件事”集成化办理。丰富参保缴费方式，为参保群众提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。进一步健全医保经办服务网络，打造“15分钟医保便民服务圈”。九是切实改善就医体验。加强定点医药机构管理，增强医药服务可及性。提高村卫生室医保定点覆盖率，实行实时结算，方便农村居民就近看病就医。加强定点医药机构和医保基金使用常态化监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度。大力推动医保码（医保电子凭证）、社会保障卡（含电子社保卡）、移动支付等数字化医保服务应用。十是强化部门联动。进一步明确政府相关部门在参保工作中的职责，强化工作联动，协同做好参保工作。

三、《实施意见》出台后，参加基本医保有哪些利好？

利好一：自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保群众，之后每连续参保1年，提高1次大病保险最高支付限额，每次提高限额均不低于1000元。

利好二：自2025年起，对当年基金零报销的居民医保参保群众，次年提高大病保险最高支付限额，每次提高限额均不低于1000元。

利好三：职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属，可为他们支付参加居民医保、长期护理保险的个人缴费，也可以为已参保的近亲属支付在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

利好四：未连续参保的人员可以通过补缴个人参保费用的方式，修复变动待遇等待期。新生儿、医疗救助资助参保对象、当年退出现役军人及其随军未就业配偶、连续2年以上（含2年）参加基本医保且符合条件的参保群众，按规定免除待遇等待期约束。

利好五：提高村卫生室医保定点覆盖率，实行实时结算，方便农村居民就近看病就医。推进村卫生室合理配备集中带量采购药品和医用耗材，由乡镇卫生院或县域医共体“中心药房”统一调配，实行“零差率”销售，减轻农村居民购药负担。

四、《实施意见》对参保政策有什么新规定？

完善参保政策，放开放宽参保户籍限制是促进新型城镇化发展的重要举措，有利于人口有序流动，有利于城乡劳动力要素合理配置，有利于维护流动人口合法权益。目前，我省已全面放开了参加基本医保的户籍限制。《实施意见》再次强调，要推进中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加职工医保，抓好大学生参加居民医保扩面工作；同时，鼓励以学校为单位在学校所在地统一办理参保登记手续，整体参保缴费，落实相关参保政策。此举主要是为了更好地保障儿童、学生、灵活就业人员等群体参保权益，以便他们能够就近参保并享受医保待遇。

五、《实施意见》对职工医保个人账户家庭共济有什么新规定？

根据《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），目前，我省职工医保个人账户共济范围是配偶、父母、子女。《实施意见》将职工医保个人账户共济范围扩大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属，明确规定“职工医保个人账户可用于支付参保群众配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属参加居民医保、长期护理保险的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用”。

六、《实施意见》对困难群众有什么帮扶政策？

《实施意见》重申“对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群众参保按有关规定给予分类资助”。目前，我省对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加居民医保的个人缴费部分实行全额资助，也就是“免缴费”；对最低生活保障对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加居民医保的个人缴费部分实行定额资助，也就是“部分缴费”。国家通过医疗救助的托底政策，对困难人员参保切实给予保障。

七、《实施意见》是如何加强居民医保参保群众的门诊保障的？

目前，我省各统筹区已全部建立起了包括普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病（治疗）等在内的门诊保障体系。2023年，全省职工医保门诊就诊人次数为4494.1万，居民医保门诊就诊人次数为1632.4万，医保基金分别支出97.18亿元、42亿元。《实施意见》提出，“根据当地经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平。有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医。”

八、为什么要设置居民医保的连续参保激励政策？

公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。居民医保自建立以来相对欠缺激励机制，《实施意见》提出建立居民医保的参保激励政策，实施分类施策，鼓励连续参保，引导城乡居民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识。符合连续参保激励的参保群众，每次可以奖励的大病保险最高支付限额不低于1000元。需要着重强调的是，连续参保激励只针对参加居民医保的情况，跨制度转移接续可认定为连续参保，但职工医保参保年限不计入居民医保连续参保年限。

九、基金零报销激励，是当年没使用过医保基金还是没使用过大病报销？

《实施意见》提出基金零报销激励，奖励的是当年没有使用过医保基金的居民医保参保群众，即没有使用过医保基金报销，包括门诊、住院在内的所有的医疗费用，才能在下一年享受基金零报销激励。基金零报销激励每年可以享受不低于1000元的大病保险最高支付限额奖励额度。

十、为什么连续参保激励、基金零报销激励奖励的是大病保险最高支付限额？

对参保群众来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的。只要连续参保、基金零报销，每年都可以享受增加后新的大病保险额度，等于每年额外获得超过2000元的大病保险保障额度。

十一、奖励额度清零时，是针对所有的奖励额度吗？

《实施意见》提出的连续参保激励和基金零报销激励是两项独立的措施。发生大病保险报销并使用奖励额度后，只有零报销奖励额度清零（第2年重新开始计算零报销奖励额度），不针对连续参保激励，只要连续参保并参加居民医保满4年，就一直可以享受连续参保激励。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算，且每断保1年，降低1次大病保险最高支付限额。

十二、为什么专门设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期？

设置等待期是维护所有参保人权益的必要措施，防止选择性参保缴费行为，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。因此，着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保群众设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。

十三、为什么不允许断保后再参保修复固定待遇等待期？

如果可以修复固定待遇等待期，就相当于允许生病后再缴费，缴费后就可以马上享受待遇，这样就会增加选择性参保风险，让选择参保的群众享受别人缴费对自己的贡献，这对绝大多数遵守规定、正常连续参保群众来说非常不公平。如果不设置待遇等待期，就会促使越来越多的人选择在生病后才参保，花几百元的钱，报销上万元甚至几十万元的医保基金，必然导致医保制度不可持续，最终损害的将是全体参保人的利益。

十四、出台居民医保待遇等待期的政策后，2025年以前没参保的群众是否受影响？

不会受到影响。待遇等待期政策是从2024年缴费参加2025年居民医保起开始执行，即使以前没参保，只要从2024年年底前起，每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但是2024年年底集中征缴期没有参保缴费，那2025年就会有待遇等待期。所以，希望大家还是按时按规定参保。

十五、促进新生儿参保还有哪些新举措？

此前，我省已出台了针对新生儿参加居民医保的倾斜政策，即出生90天内的新生儿参加居民医保不设待遇等待期，仅缴纳当年居民医保费的个人部分，并从出生之日起享受待遇。此次《实施意见》又提出，落实“出生一件事”集成化办理，优化新生儿参保缴费流程，完善新生儿凭出生医学证明参保等服务，让新生儿出生即可办理医保参保，简化流程。

十六、如何改善就医体验，提高参保获得感？

改善参保群众就医体验，是提高参保获得感的重要支撑。《实施意见》作出了一系列安排，提升“两个体系”，强化“一个管理”。

一是健全医疗卫生服务体系。现在三级医疗机构服务网络总体上比较健全，重点在提升基层服务能力。下一步，要将自愿申请且符合条件的村卫生室及时纳入医保结算范围，同时推动村卫生室合理配备药品，让群众在家门口就方便地就医购药。

二是健全医保经办服务体系。健全省、市、县、乡（街道）、村（社区）五级经办服务体系，大力推进医保领域高效办成一件事。积极推广医保码和移动支付等线上服务。要丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保群众提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。鼓励在商业银行、商业保险机构等设置医保服务网点，延伸医保公共服务网络。

三是加强定点医药机构管理，合理控制医疗费用增速，减轻群众看病就医负担。加大力度打击欺诈骗保，帮群众管好、用好医保基金，让医保基金真正用于群众看病买药。