【问答解读】黑龙江省“十四五”医疗保障事业发展规划问答解读

日前，《黑龙江省“十四五”医疗保障事业发展规划》（以下简称《规划》）由省政府办公厅印发实施。该《规划》是“十四五”省级重点专项规划之一，也是我省首部医疗保障规划。《规划》回顾了“十三五”时期全省医疗保障事业发展成就，对“十四五”期间工作进行全面部署。

《规划》明确了公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保的发展目标和参保覆盖、基金安全、保障适度、精细管理、优质服务等5方面具体指标，提出完善医疗保障制度体系、完善待遇保障机制、健全筹资运行机制、增强激励约束作用等9方面的重点任务、重大工程和重要措施。

问：“十四五”时期全省医疗保障发展面临的形势是什么？

答：从机遇看，习近平总书记多次对东北地区和我省作出重要讲话、重要指示批示，党中央、国务院出台系列支持东北振兴政策措施，要求更加关注补齐民生领域短板，让人民群众共享东北振兴成果；省委、省政府出台我省深化医疗保障制度改革的实施意见。《黑龙江省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》对持续提高社会保障水平做出了明确要求，为推进我省医疗保障高质量发展带来了前所未有的政策机遇。我省高质量发展步伐加快，深入推进健康龙江建设，为全省医疗保障事业发展提供了稳定的环境和预期。

从挑战看，全省人口老龄化程度不断加深，退休人员数量占比持续升高，给基本医疗保险参保缴费、基金收支平衡等方面带来压力。医保制度发展不均衡、待遇保障不充分，基金支出和患者就医明显向大医院集中，部分统筹区基金收支平衡面临较大压力，人民群众对医疗保障的需求日益多元化，基金监管形势依然严峻，行政执法能力不足，经办资源与管理服务需求之间存在差距。

问：“十四五”时期，我省医疗保障发展定位和目标是什么？

答：我省“十四五”时期医保发展的定位是：建设公平医保，从参保公平、筹资公平、待遇公平、服务公平等方面作出相应安排。建设法治医保，统筹做好医疗保障立法、司法、执法、普法、守法。建设安全医保，保障基金安全、数据安全，完善医保信息平台，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。建设智慧医保，建成全省统一的医疗保障信息平台并深入应用，实现医保“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”。建设协同医保，医疗保障和医药服务高质量协同发展。同时，强化医保基金协同监管，加强医保、卫生健康、公安、市场监管等部门数据共享，协同发力。

我省“十四五”时期医保发展的目标是：基本医疗保险参保率达到95%以上，职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%，集中带量采购的药品和医用耗材分别达到500种和5类。医疗保障政务服务事项线上和线下可办率均达到100%

问：“十四五”时期，如何完善多层次的医疗保障体系？

答：一是完善医保三重保障制度。坚持职工和城乡居民基本医疗保险分类保障，待遇与缴费挂钩。规范和完善大病保险及职工大额医疗费用补助。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，增强医疗救助托底保障功能。

二是鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的医疗、疾病、照护、生育等商业健康保险产品。

三是稳步推进长期护理保险制度发展。稳步推进长期护理保险制度试点，完善筹资机制和待遇政策，健全待遇支付等相关标准及管理办法。

问：“十四五”期间，如何进一步完善基本医疗保障待遇？

答：一是稳步提升住院待遇保障水平。巩固提高职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例。

二是建立健全门诊共济保障机制。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高保障水平。

三是巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。

四是落实医疗保障待遇清单制度。严格执行基本制度、基本政策以及医保基金支付范围，推进公平适度保障。

问：“十四五”时期，如何健全基本医疗保障筹资运行机制？

答：一是深入实施全民参保计划。推动各类人群应保尽保，巩固提升基本医疗保险参保率。进一步放开参保户籍限制，鼓励职工和城乡居民在常住地、就业地参保。

二是完善筹资分担和调整机制。缴费基数由“双基数”统一调整为“单基数”，探索制定应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

三是提高基金统筹层次。全面做实基本医疗保险市地级统筹。逐步缩小市（地）域间医保筹资、待遇保障、管理服务等差异，积极推进基本医疗保险省级统筹。

问：“十四五”时期，如何完善医疗保险支付机制？

答：一是持续深化医保支付方式改革。推进按疾病诊断相关分组、区域点数法总额预算和按病种分值付费改革。探索对紧密型医共体实施打包付费。对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病按人头付费。

二是完善医保目录动态管理。严格落实国家医疗保障局医保目录动态调整结果，加强医保药品目录落地情况监测。

问：“十四五”时期，推进医药服务供给侧改革有哪些内容？

答：一是深化药品和医用耗材集中带量采购改革。常态化制度化组织开展药品集中带量采购，持续扩大高值医用耗材集中带量采购范围。

二是深化医疗服务价格改革。改革优化定调价程序，探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

问：“十四五”时期，如何守护好老百姓的救命钱？

答：一是加强基金监管制度建设。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式监督检查制度，健全协同执法工作机制，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，推进跨部门协同监管。

二是全面建立智能监控体系。加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强对临床诊疗行为的引导和审核，强化对就医过程的事前提醒、事中事后监管和药品、医用耗材进销存监测。

三是推进医疗保障信用体系建设。建立定点医药机构和参保人员医保信用分级分类评价制度。将医保监管结果纳入医疗卫生行业综合监管考核体系，与从业人员的职称评聘、职务晋升、绩效分配等相挂钩。

四是完善社会监督制度。积极动员全社会参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线。健全完善欺诈骗保行为举报投诉奖励机制和重要情况报告制度。

问：“十四五”时期，如何进一步提升经办管理服务水平？

答：一是健全经办管理服务体系。构建全省统一的医疗保障经办管理服务体系，基本实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）覆盖，实现全省县级以上经办标准化窗口全覆盖。合理配置工作人员，提升经办服务能力。

二是优化医疗保障公共服务。推行医保经办服务事项清单管理，推动更多政务服务事项“跨省通办”。规范办理环节和材料，实现一次告知、一表申请、一窗办成。持续优化异地就医直接结算服务，适应老年人口和人口流动需要，建立线上线下相结合的公共服务模式。畅通医保咨询服务渠道，建设专业、稳定的12393医保服务热线。

三是创新医保协议管理。完善我省医保协议范本，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。支持符合条件的互联网医院、基层医疗机构等医药机构纳入医保定点范围。

问：“十四五”期间，医疗保障将给人民群众带来哪些变化？

答：一是新药好药更加可及。“十四五”期间，将按照国家医疗保障局部署，动态调整优化药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。同时，将进一步扩大药品和高值医用耗材集采范围，让参保群众用上更多新药好药。

二是重大疾病保障更加有力。“十四五”期间，将进一步健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。首先，建立医疗救助对象及时精准识别机制。其次，针对不同困难类型，实施分层分类救助。第三，规范救助费用范围，合理确定救助标准。同时，积极引导社会力量参与救助保障，减轻参保人员医疗负担，防范因病致贫返贫风险。

三是住院和门诊保障水平更加均衡。“十四五”期间，将进一步统筹发挥三重制度综合保障功能，在巩固稳定住院保障水平的基础上，推动提高门诊待遇保障水平。建立健全职工门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，开展职工医保普通门诊统筹。完善城乡居民医保门诊保障政策，提升城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障水平。

四是医保公共服务更加便利。“十四五”期间，将健全医保服务体系，建立五级医保服务网络，合理布局服务网点，大力推进服务入镇进村，为群众提供家门口的医保服务。进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，推动传统服务和新型服务共同发展，优化线上线下服务，推动医保公共服务“网上办”“码上办”“视频办”。

政策文件：/hlj/c108373/202201/c00_31184020.shtml