黑龙江省医疗保障局等八部门关于印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》的通知

黑医保规〔2024〕1号

各市（地）医疗保障局、公安局、财政局、卫生健康委、审计局、市场监督管理局、中医药管理局，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团有限公司人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心：

现将《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》印发给你们，请遵照执行。

黑龙江省医疗保障局

黑龙江省公安厅

黑龙江省财政厅

黑龙江省卫生健康委员会

黑龙江省审计厅

黑龙江省市场监督管理局

黑龙江省中医药管理局

黑龙江省药品监督管理局

2024年4月29日

关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府对医疗保障基金（以下简称“医保基金”）使用监管的部署要求，认真践行以人民为中心的发展思想，深化医保基金监管制度体系改革，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）精神，结合我省实际，制定本实施方案。

一、落实各方职责

（一）强化医保行政部门监管责任。各级医保行政部门要切实发挥监管作用，加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督检查。省医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，聚焦重点领域、重点机构、重点行为开展专项检查、飞行检查等。市（地）级及以下医保行政部门负责落实本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，对辖区内定点医药机构和医保经办机构等开展专项检查、抽查检查等。（各级医保部门负责）

（二）强化医保经办机构审核检查责任。各级医保经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理，强化服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。各级医保经办机构要提高日常审核能力，对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核实行初审、复审两级审核。通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付，对违规使用医保基金予以拒付。制定定点医药机构考核管理办法，对定点医药机构实行年度考核。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。省医保经办机构负责指导全省医保核查检查以及省直定点医药机构执行医保政策、协议履行等情况的日常监测、核查检查等工作。市（地）级及以下医保经办机构负责本行政区域内定点医药机构执行医保政策、协议履行等情况的日常监测、核查检查等工作。（各级医保部门负责）

（三）强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要严格执行与医保经办机构签订的服务协议，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训、典型案例警示教育，全面建立定点医药机构医保基金使用违法违规行为自查自纠机制，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。执行国家、省和统筹地区有关医疗服务、药品、医用耗材的医保管理等规定，并按照医疗服务价格项目和收费标准相关规定进行收费。执行药品、医用耗材集中带量采购政策，落实医药价格和招采信用评价及医保信用承诺等医疗保障信用管理制度。积极开展清廉医院创建行动，坚决纠正医药购销领域和医疗服务中的不正之风。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。紧密型县域医共体要建立牵头单位主要负责、成员单位共同参与、职能部门协调联动、信息技术有效支撑的管理制度，切实提高医保基金使用效能。（各级医保、卫生健康、中医药、药品监管部门按职责分工负责）

（四）强化行业部门主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门应当按照职责分工协作、相互配合，落实相关监管责任。聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构常态化监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，全面落实监管责任。（各级卫生健康、审计、市场监管、中医药、药品监管等部门按职责分工负责）

二、做实常态化监管

（一）推进飞行检查常态化。严格落实国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号）规定要求，建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案，细化工作流程，规范飞行检查及后续处置。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。（各级医保部门牵头，各级财政、卫生健康、中医药、药品监管部门配合）

（二）推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接、行纪衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，常态化开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。（各级医保部门牵头，各级公安、财政、卫生健康、市场监管、中医药、药品监管部门配合）

（三）推进日常监管常态化。研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制。制定并执行监督检查事项清单、年度监督检查计划、检查工作指南等，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办、同级部门转办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构，由医保部门根据工作需要，联合财政、卫生健康、市场监管等相关部门开展现场核查，对存在违法违规行为的定点医药机构依法依规予以处理。经查涉嫌欺诈骗保犯罪的，依法移交公安机关核查处置。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。（各级医保部门牵头，各级公安、财政、卫生健康、市场监管、中医药、药品监管部门配合）

（四）推进智能监控常态化。创新医保基金监管方式，强化数据赋能，运用现代信息技术开展监管，把大数据应用作为加强医保基金监管的重要抓手，构建以大数据监测分析为先导的快捷、精准、高效的基金监管新模式。依托全省统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，强化行政执法全流程信息化应用，加强对医保基金使用行为的动态跟踪，在定点医药机构端常态化开展对违规医药服务行为的事前提醒，并在向医保经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警；在医保经办机构端常态化开展对医药服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行事中审核；在医保行政部门、基金监管专职机构、经办机构端等常态化开展大数据分析、违规线索筛查，对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查的事后监管，实现全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据筛查发现问题、分析锁定问题，及时发现和查处涉及医保基金使用的违法违规案件，不断促进非现场监管与现场监管紧密结合。（各级医保部门牵头，各级卫生健康、中医药、药品监管部门配合）

（五）推进社会监督常态化。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，规范处置流程，对举报线索严格核查处理。完善社会监督制度，畅通社会监督渠道。落实举报奖励制度，及时兑现奖励资金，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展宣传教育，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。（各级医保部门牵头，各级财政、卫生健康、中医药、药品监管部门配合）

三、健全完善制度机制

（一）完善监管制度机制。进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性。建立抽查复查、提级查办、倒查追责工作制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于存在主观故意、屡教不改、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚、刑事处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。（各级医保、公安、财政、卫生健康、中医药、药品监管部门按职责分工负责）

（二）完善部门间协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、市场监管、中医药、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。充分发挥医保基金监管联席会议作用，会商基金监管重大问题，研究制定强化基金监管的政策措施，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的情况通报、信息交流等有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。（各级医保、公安、财政、卫生健康、市场监管、中医药、药品监管部门按职责分工负责）

（三）建立健全信用管理制度。科学合理开展医保领域信用评价，推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理。探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。（各级医保、卫生健康、中医药、药品监管部门按职责分工负责）

（四）建立健全异地就医跨区域监管工作机制。创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。加强区域合作，建立就医地与参保地跨区域联合检查、异地协查等工作机制。各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点；各级医保经办机构要加强费用审核、核查检查，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。（各级医保、卫生健康、中医药、药品监管部门按职责分工负责）

（五）建立健全重大事项处置机制。加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，有针对性地组织开展培训，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，省医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。（各级医保、卫生健康、中医药、药品监管部门按职责分工负责）

四、强化保障措施

各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。要严格执行行政执法全过程记录、行政执法公示、重大行政执法决定法制审核“三项制度”，加大行政执法指导、规范和监督力度。加强监管人员业务能力培养，常态化开展政策法规等培训，着力建设政治强、业务精、作风硬、纪律严的复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。要充分利用各类媒介平台，采取多种形式加强医保基金监管政策法规宣传，营造良好舆论氛围。

关于印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》的通知（黑医保发〔2023〕97号）同时废止。