附件3
黑河市市直一次性创业补贴申请表
姓 名
性 别
身份证号码
联系电话
企业名称
统一社会
信用代码
经营项目
经营地址
注册日期
申请日期
企业类型	□个体经营
□小微企业	开户行及账号
人员类型
（在符合条件的“□”内打√）	□就业困难人员	□ 返乡入乡农民工
□离校2年内高校毕业生	毕业院校
毕业日期
毕业证编号
申请单位（人）承诺	承诺对申报材料的真实性负责，对违反承诺的不诚信行为，负法律责任并退回相应资金。
申请人（盖章或手印）：
时间： 年 月 日
审核意见	申请人符合一次性创业补贴申请条件，同意发放补贴5000元。
负责人签字： 经办人签字： （公章）
年 月 日